ASUHAN KEPERWATAN PADA KLIEN DENGAN EMPIEMA

EMPIEMA

1.      Pengertian

Empiema adalah terkumpulnya cairan purulen (pus) di dalam rongga pleura. Awalnya rongga pleura adalah cairan encer dengan jumlah leukosit rendah, tetapi sering kali berlanjut menjadi  yang kental. Hal ini dapat terjadi jika abses paru-paru meluas sampai rongga pleura.

Empiema juga di artikan,akumulasi pus diantara paru dan membran yang menyelimutinya (ruang pleura) yang dapat terjadi bilamana suatu paru terinfeksi. Pus ini berisi sel sel darah putih yang berperan untuk melawan agen infeksi (sel sel polimorfonuklear) dan juga berisi protein darah yang berperan dalam pembekuan (fibrin).). Ketika pus terkumpul dalam ruang pleura maka terjadi peningkatan tekanan pada paru sehingga pernapasan menjadi sulit dan terasa nyeri. Seiring dengan berlanjutnya perjalanan penyakit maka fibrin-fibrin tersebut akan memisahkan pleura menjadi kantong kantong (lokulasi). Pembentukan jaringan parut dapat membuat sebagian paru tertarik dan akhirnya mengakibatkan kerusakan yang permanen.

Empiema biasanya merupakan komplikasi dari infeksi paru (pneumonia) atau kantong kantong pus yang terlokalisasi (abses) dalam paru. Meskipun empiema sering kali merupakan dari infeksi pulmonal, tetapi dapat juga terjadi jika pengobatan yang terlambat.

2.      Etiologi

a.       Stapilococcus

Staphylococcus adalah kelompok dari bakteri-bakteri, secara akrab dikenal  sebagai Staph, yang dapat menyebabkan banyak penyakit-penyakit sebagai akibat dari infeksi beragam jaringan-jaringan tubuh. Bakteri-bakteri Staph dapat menyebabkan penyakit tidak hanya secara langsung oleh infeksi (seperti pada kulit), namun juga secara tidak langsung dengan menghasilkan racun-racun yang bertanggung jawab untuk keracunan makanan dan toxic shock syndrome. Penyakit yang berhubungan dengan Staph dapat mencakup dari ringan dan tidak memerlukan perawatan sampa berat/parah dan berpotensi fatal.

b.      Pnemococcus

Pneumococcus adalah salah satu jenis bakteri yang dapat menyebabkan infeksi serius seperti radang paru-paru (pneumonia), ,meningitis (radang selaput otak) dan infeksi darah (sepsis). Sebenarnya ada sekitar 90 jenis kuman pneumokokus, tetapi hanya sedikit yang bisa menyebabkan penyakit gawat. Bentuk kumannya bulat-bulat dan memiliki bungkus atau kapsul. Bungkus inilah yang menentukan apakah si kuman akan berbahaya atau tidak.

3.      Patofisiologi

Akibat invasi basil piogenik ke pleura, maka akan timbul peradangan akut yang diikuti dengan pembentukan eksudat serous. Dengan banyaknya sel polimorphonucleus (PMN) baik yang hidup maupun yang mati dan meningkatnya kadar protein, maka cairan menjadi keruh dan kental. Adanya endapan-endapan fibrin akan membentuk kantung-kantung yang melokalisasi nanah tersebut. Apabila nanah menembus bronkus maka timbul fistel bronkopleura, atau apabila menembus dinding toraks dan keluar melalui kulit maka disebut empiema nessensiatis. Stadium ini masih disebut empiema akut yang lama kelamaan akan menjadi kronis.

4.      Patogenesis

Ada tiga stadium empiema toraks pada anak yaitu :

a.         Stadium 1 disebut juga stadium eksudatif atau stadium akut, yang terjadi pada hari-hari pertama saat efusi. Inflamasi pleura menyebabkan peningkatan permeabilitas dan terjadi penimbunan cairan pleura namun masih sedikit. Cairan yang dihasilkan mengandung elemen seluler yang kebanyakan terdiri atas netrofil. Stadium ini terjadi selama 24-72 jam dan kemudian berkembang menjadi stadium fibropurulen. Cairan pleura mengalir bebas dan dikarakterisasi dengan jumlah darah putih yang rendah dan enzim laktat dehidrogenase (LDH) yang rendah serta glukosa dan pH yang normal, drainase yang dilakukan sedini mungkin dapat mempercepat perbaikan.

b.         Stadium 2 disebut juga dengan stadium fibropurulen atau stadium transisional yang dikarakterisasi dengan inflamasi pleura yang meluas dan bertambahnya kekentalan dan kekeruhan cairan. Cairan dapat berisi banyak leukosit polimorfonuklear, bakteri, dan debris selular. Akumulasi protein dan fibrin disertai pembentukan membran fibrin, yang membentuk bagian atau lokulasi dalam ruang pleura. Saat stadium ini berlanjut, pH cairan pleura dan glukosa menjadi rendah sedangkan LDH meningkat. Stadium ini berakhir setelah 7-10 hari dan sering membutuhkan penanganan yang lanjut seperti torakostomi dan pemasangan tube.

c.         Stadium 3 disebut juga stadium organisasi (kronik). Terjadi pembentukan kulit fibrinosa pada membran pleura, membentuk jaringan yang mencegah ekspansi pleura dan membentuk lokulasi intrapleura yang menghalangi jalannya tuba torakostomi untuk drainase. Kulit pleura yang kental terbentuk dari resorpsi cairan dan merupakan hasil dari proliferasi fibroblas. Parenkim paru menjadi terperangkap dan terjadi pembentukan fibrotoraks. Stadium ini biasanya terjadi selama 2 – 4 minggu setelah gejala awal.

5.      Manifestasi Klinis

Empiema dibagi menjadi dua stadium yaitu :

a.         Empiema Akut

Terjadi sekunder akibat infeksi tempat lain, bukan primer dari pleura. Pada permulaan, gejala-gejalanya mirip dengan pneumonia, yaitu panas tinggi dan nyeri pada dada pleuritik. Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya tanda-tanda cairan dalam rongga pleura. Bila stadium ini dibiarkan sampai beberapa minggu maka akan timbul toksemia, anemia, dan clubbing finger. Jika nanah tidak segera dikeluarkan akan timbul fistel bronkopleura. Adanya fistel ditandai dengan batuk yang makin produktif, bercampur nanah dan darah masif, serta kadang-kadang bisa timbul sufokasi (mati lemas).

Pada kasus empiema karena pneumotoraks pneumonia, timbulnya cairan adalah setelah keadaan pneumonianya membaik. Sebaliknya pada Streptococcus pneumonia, empiema timbul sewaktu masih akut. Pneumonia karena baksil gram negatif seperti E. coli atau Bakterioids sering kali menimbulkan empiema.

b.         Empiema Kronis

Batas yang tegas antara empiema akut dan kronis sukar ditentukan. Disebut kronis jika empiema berlangsung selama lebih dari tiga bulan. Penderita mengeluh badannya terasa lemas, kesehatan makin menurun, pucat, clubbing fingers, dada datar, dan adanya tanda-tanda cairan pleura. Bila terjadi fibrotoraks, trakea , dan jantung akan tertarik ke sisi yang sakit.

6.      Tanda dan Gejala empiema :

a.         Demam dan keluar keringat malam.

b.         Nyeri pleura.

c.         Dispnea.

d.        Anoreksia dan penurunan berat badan.

e.         Pada auskultasi dada ditemukan penurunan suara napas.

f.          Pada perkusi dada ditemukan suara flatness.

g.         Pada palpasi ditemukan penurunan fremitus.

Jika pasien dapat menerima terapi antimikroba, manifestasi klinis akan dapat dikurangi. Diagnosis ditegakkan berdasarkan hasil dari chest X-ray dan thoracentesis.

7.      Penatalaksanaan

a.         Pengosongan Nanah

Prinsip ini seperti umumnya yang dilakukan pada abses, untuk mencegah efek toksisnya.

b.         Closed drainage – toracostorry water sealed drainage dengan indikasi :

-    Nanah sangat kental dan sukar diaspirasi

-    Nanah terus terbentuk setelah dua minggu

-    Terjadinya piopneumotoraks

Upaya WSD juga dapat dibantu dengan pengisapan negative sebesar 10-20 cmH2O. Jika setelah 3-4 minggu tidak ada kemajuan, harus ditempuh cara lain seperti pada empiema kronis.

c.         Drainase terbuka (open drainage)

Karena menggunakan kateter karet yang besar, maka perlu disertai juga dengan reseksi tulang iga. Open drainage ini dikerjakan pada empiema kronis, hal ini bisa terjadi akibat pengobatan yang terlambat atau tidak adekuat misalnya aspirasi yang terlambat atau tidak adekuat, drainase tidak adekuat sehingga harus seing mengganti atau membersihkan drain.

d.        Antibiotic

Mengingat kematian sebagai akibat utama dari sepsis, maka antibiotic memegang peranan penting. Antibiotic harus segera diberikan begitu diagnosis ditegakkan dan dosisnya harus tepat. Pemilihan antibiotic didasarkan  pada hasil pengecatan gram dan apusan nanah. Pengobatan selanjutnya tergantung pada hasil kultur dan sensitivitasnya. Antibiotic dapat diberikan secara sistematik atau tropical. Biasanya diberikan penisilin.

e.         Penutupan Rongga Empiema

Pada empiema menahun sering kali rongga empiema tidak menutup karena penebalan dan kekakuan pleura. Pada keadaan demikian dilkukan pembedahan (dekortikasi) atau torakoplasti.

f.          Dekortikasi

Tindakan ini termasuk operasi besar, dengan indikasi :

-    Drain tidak berjalan baik karena banyak kantung-kantung.

-    Letak empiema sukar dicapai oleh drain.

-    Empiema totalis yang mengalami organisasi pada pleura visceralis.

g.    Torakoplasti

Jika empiema tidak mau sembuh karena adanya fistel bronkopleura atau tidak mungkin dilakukan dekortikasi. Pada pembedahan ini, segmen dari tulang iga dipotong subperiosteal, dengan demikian dinding toraks jatuh ke dalam rongga pleura karena tekanan atmosfer.

h.      Pengobatan Kausal

Misalnya subfrenik abses dengan drainase subdiafragmatika, terapi spesifik pada amoeboiasis, dan sebagainya.

i.        Pengobatan Tambahan

Perbaiki keadaan umum lalu fisioterapi untuk membebaskan jalan napas.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

ANAMNESA

a.       Identitas pasien

1.         Nama

2.         Umur (Terjadi pada segala umur, sering pada anak umur 2-9 tahun)

3.         Suku/ bangsa

4.         Agama

5.         Alamat

6.         Pendidikan

7.         Pekerjaan

8.         Keluhan utama (Batuk, mual, demam, sesak, dypsnea)

b.      Riwayat penyakit sebelumnya

Klien dengan riwayat penyakit masa lalu yang berkaitan dengan riwayat penyakit saat ini  misalnya batuk yang lama dan tidak sembuh sembuh akibat infeksi.

c.       Riwayat keluarga

Riwayat penyakit keluarga, misalnya asma ( genetik ) memeiliki peluang besar untuk terserang empiema

d.      Riwayat lingkungan

Lingkungan kurang sehat (polusi, limbah), pemukiman padat, ventilasi rumah yang kurang juga berperan dalam memperburuk keadaan klien dengan empiema.

OBSERVASI

1.      Keadaan umum

2. Suhu
3. Nadi
4. Tekanan darah
5. Breathing

PEMERIKSAAN PERSISTEM

Nafas pendek batuk menetap dengan produksi sputum, riwayat pneumoni berulang, episode batuk hilang timbul.

1. Blood
2. Brain
3. Bladder
4. Bowel
5. Bone
6. Aspek Psikososial (hubungan ketergantungan, kurang sistem pendukung, penyakit lama)
7. Aspek perawatan Diri (penurunan kemampuan melakukan ADL)
8. Sistem Endokrin (pembengkakan pada ekstremitas bawah)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. foto thorak
2. kultur darah
3. USG
4. Sampel sputum
5. Torakosenstesis
6. Pemeriksaan cairan Pleura :

-          Hitung sel darah dan deferensiasi

-          Protein, LDH, glucose, dan pH

-          Kultur bakteri aerob dan an aerob, mikobakteri, fungi dan mikoplasma

DIAGNOSA  KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas akibat  kerusakan alveoli.
2. Bersihan  jalan  nafas  tidak efektif  berhubungan dengan peningkatan produksi  sekret.
3. Intoleransi aktivitas berhubungan  dengan  ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan dispneu, kelemahan, anoreksia.
5. Kurangnya  pengetahuan, tentang kondisi, pengobatan,  pencegahan, berhubungan  dengan  kurangnya   informasi atau tidak mengenal   sumber   individu.

DAFTAR PUSTAKA

Somantri, Irman.2008.Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Sistem Pernafasan.Jakarta:Salemba Medika.

Amin, Muhammad dkk.1989.Ilmu Penyakit Paru.Surabaya: Airlangga University Press

Price, Sylvia A.1995.Patofisiologi:Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Ed4.Jakarta : EGC.